2018年02月08日 | カテゴリ:未分類

平成30年1月24日(水)損害保険ジャパン日本興亜株式会社 岡山支店 特命課長

官尾憲樹氏による研修会「ヒューマンエラーと医療安全」を開催しました。

 

  • ヒューマンエラーとは、人為的過誤や失敗(ミス)のこと。

 「意図しない結果を生じる人間の行為」

 

  • 重大な医療事故の原因は、ヒューマン・ファクターによるものが一番多い

 「見間違い・聞き間違い」「思い込み」「意図していない行動」「見逃し・聞き逃し」

 「忘却」「感情・気分」

 誰でも、あらゆるプロセスでヒューマンエラーを起こす可能性に満ちている。

 

  • 医療事故の発生要因は、1確認を怠ったため、2観察を怠ったため、3判断を誤ったため、

4教育・訓練に問題がある、5技術・手技が未熟の順となっている。

 

  • ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境がうまく合致していないために引き起こされるものである。

 

  • 「十分に確認をする」「気をつける」「意識を高める」「注意喚起していく」は事故防止対策にならない。単なる心構え。事故防止対策立案の視点は、ヒューマン・ファクターに配慮し、集中力の低下時や忙しい時にも、エラーが事故につながらない仕組みを作ること、システム的な対策を考えることが重要である。

 

ヒューマンエラーに関する概念について、分かりやすく説明してもらいました。

そして、ヒューマンエラー対策のステップ(1~11)と、その具体例の紹介がありましたが、

なかでも指差呼称やつぶやき作業(コメンタリー・オぺレーション)は効果的とのこと。

この学びを活かして、医療事故発生防止の対策は「心構え」から「行動」に変えていく必要があると思いました。